home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ HIV AIDS Resource Guide / HIV-AIDS Resource Guide.iso / FORMS / PE / 15000.BLD < prev    next >
Text File  |  1993-01-14  |  2KB  |  73 lines
  1. #15000
  2. @001 State the name of the principal (person giving power):
  3. @440 Enter the place of residence of the principal:
  4. @441 State the name of the attorney:
  5. @442 Enter the place of residence of the attorney:
  6. #15047
  7. @449 Enter the beginning date of the power of attorney:
  8. @450 Enter the ending date of the power of attorney:
  9. @003 Enter the state where signed:
  10. @004 Enter the county where signed:
  11. #end control section
  12. #15000
  13. /* 15000.arm--- Special poa for health care */
  14.  
  15.  
  16. POWER OF ATTORNEY
  17.  
  18.  
  19. @001, the "principal," of @440, herewith appoints @441
  20. of @442, as their attorney in fact, to act in the place and
  21. stead and with the same authority as Principal would have to
  22. do the following acts:
  23.  
  24.  
  25. In the event of my incapacity, to act in my place regarding any
  26. and all health care decisions for me, including the type of
  27. treatment, location of treatment, and in addition, the right
  28. to refuse or decline life prolonging treatment and to direct
  29. that any care which I receive be solely to alleviate pain.
  30.  
  31.  
  32. My attorney shall have the power of substitution.
  33.  
  34.  
  35. This is a durable power of attorney and shall not terminate upon
  36. my incapacity.
  37.  
  38.  
  39. This power of attorney shall be in effect from @449 to @450.
  40. However, should I be incapacitated or incompetent at the time
  41. stated for expiration (@450), this power shall extend until
  42. I am no longer incapacitated.
  43.  
  44.  
  45. _____________________________________________________
  46.  
  47. @001, As Principal
  48.  
  49.  
  50.  
  51. STATE OF @003
  52.  
  53.  
  54. COUNTY OF @004
  55.  
  56.  
  57. @001 personally appeared before me and acknowledged
  58. the execution of this power of attorney for the purposes set
  59. forth therein.
  60.  
  61.  
  62.  
  63. Dated: _______________________________
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68.  
  69.  
  70. __________________________________________
  71.  
  72. Notary Public
  73.